O instrumento processual da Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) tem por objetivo pacificar o entendimento, dentro do âmbito do poder judiciário, sobre questões recorrentes, isto é, que repetidamente são abordadas em ações judiciais, servindo para trazer maior segurança jurídica e, ainda, reduzir o número de processos com mesmo objeto ou o tempo que demoraria para o seu encerramento.
Para cada IRDR é atribuído um tema identificado pela numeração. O tema 1069 abordou a obrigação de cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas em pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica e a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, de forma unânime, duas teses.
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS X CIRURGIAS PLÁSTICAS ESTÉTICAS
Primeiramente, foi definido que os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente, as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente após a cirurgia bariátrica, vez que integram o tratamento da obesidade mórbida, que é de cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
As cirurgias plásticas reparadoras diferem das estéticas, sendo destinadas à correção de falhas orgânicas ou funcionais, como, por exemplo, a reconstrução de partes do corpo ou a prevenção de males à saúde, tendo, portanto, finalidade terapêutica. As estéticas, por sua vez, possuem apenas intuito de embelezamento.
APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA (RN) N° 424/17 DA ANS EM CASO DE DÚVIDA
A segunda tese estabelece que, em caso de dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora de plano de saúde poderá utilizar o procedimento de junta médica, trazido pela Resolução Normativa (RN) n° 424/17 da ANS, para dirimir a divergência técnico-assistencial.
Neste caso, a operadora deverá arcar com os honorários dos profissionais envolvidos no procedimento da RN n° 424/17 da ANS e, caso o parecer seja desfavorável à indicação do médico assistente, o beneficiário poderá se valer de ação judicial, sem que o juiz esteja vinculado à conclusão obtida através da junta médica.
O procedimento de junta médica é um mecanismo previsto pela ANS para dirimir divergências técnicas relacionadas a procedimentos ou eventos em saúde que possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, segundo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente trazido pela RN n° 465/21.
Contudo, dentre as cirurgias plásticas rotineiramente indicadas após cirurgias bariátricas, apenas os procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia e diástase dos retos abdominais estão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, por este motivo, são de cobertura obrigatória.
POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA
Com o entendimento do STJ, mesmo que as divergências técnico-assistenciais se refiram a cirurgias não previstas no supramencionado rol, haverá a possibilidade de realização de junta médica, o que revela uma disparidade entre o que prevê o agente regulador – ANS – e o poder judiciário.
É recomendado que se pondere, sempre que possível, sobre a indicação do médico assistente frente à condição clínica do paciente, considerando que as vias judiciais sempre serão menos vantajosas para a resolução de divergências, seja pelo tempo ou pelo custo a que uma condenação pode chegar.
O caminho que se desenha cada vez mais na saúde suplementar é a busca por soluções que considerem a integralidade do tratamento, assim como a segurança do paciente e a sustentabilidade dos serviços de saúde, para que assim encontre-se um desfecho equilibrado e justo para todos os envolvidos na relação.
Maria Júlia Vantroba
Advogada integrante do escritório Battaglia & Pedrosa Advogados, pós-graduanda em direito processual civil e graduada pela Universidade Presbiteriana Mackenzie com atuação na área de direito à saúde, médico e hospitalar.
maria.julia@bpadvogados.com.br